發布時間：2019-12-6 瀏覽：2630
骨牌理論，也稱作多米諾骨牌理論。該理論認為，一種可防止的傷亡事故的發生，是一系列事件順序發生的結果。它引用了多米諾效應的基本含義，認為事故的發生，就好像是一連串垂直放置的骨牌，前一個倒下，引起后面的一個個倒下。當最后一個倒下，就意味著傷害結果發生，其原理如圖所示。
最初，海因里希（Heinrich）認為，事故是沿著如下順序發生、發展的：人體本身→按人的意志進行動作→潛在的危險→發生事故→傷害。這個順序表明：事故發生的最初原因是人的本身素質，即生理、心理上的缺陷、或知識、意識、技能方面的問題等，按這種人的意志進行動作，即出現設計、制造、操作、維護錯誤；潛在危險，則是由個人的動作引起的設備不安全狀態和人的不安全行為；發生事故，則是在一定條件下，這種潛在危險引起的事故發生；傷害，則是事故發生的后果。
后來，我國有關專家對此又做了一些修改，變為：社會環境和管理欠缺、人為過失→不安全行為和不安全狀態→意外事件→傷亡。也就是說，事故發生的基礎原因是社會環境和管理的欠缺。這里強調了社會和管理的作用，但卻忽略了人本身的先天素質和后天素質、生理素質和心理素質。其余的內容與原來的幾乎沒有區別，只是更具體、更明確了。
根據骨牌理論提出的防止事故措施是：從骨牌順序中移走某一個中間骨牌。例如，盡一切可能消除人的不安全行為和物的不安全狀態，則傷害就不會發生。當前，我國正在興起的安全文化，其目的在于消除事故發生的背景原因，也就是要造就一個人人重視安全的社會環境和企業環境，從提高人的素質方面來解決安全問題。這樣，無論從管理上、技術上都不會發生人為失誤，從而以上三個環節都不存在問題，也就從根本上解決事故發生的問題。
